AÇÃO DIRETA DE INCONSTITUCIONALIDADE (Med. Liminar) 1925

Origem:     DISTRITO FEDERAL

Entrada no STF:     03/12/1998

Relator:     MINISTRO MAURÍCIO CORRÊA

Distribuído:     19981203

Partes:     Requerente: CONFEDERAÇÃO NACIONAL DO COMÉRCIO - CNC (CF 103, 0IX)

          Requerido: PRESIDENTE DA REPÚBLICA CONGRESSO NACIONAL

Dispositivo Legal Questionado

Lei 9656, de 03 de junho de 1998 com as alterações da Medida Provisória nº 1685 - 6 de 25 de novembro de 1998 e suas reedições especialmente dos seus artigos 035, 035 - H, 035 - A e 035 - C.

Lei nº 9656 de 03 de junho de 1998.

                             Dispõe sobre os planos e seguros privados

                             de assistências à saúde.

Art. 001º - Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos ou seguros privados de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade.

§ 001º - Para os fins do disposto no caput deste artigo, consideram-se:

00I - operadoras de planos privados de assistência à saúde: toda e qualquer pessoa jurídica de direito privado, independente da forma jurídica de sua constituição, que ofereça tais planos mediante contraprestações pecuniárias, com atendimento em serviços próprios ou de terceiros;

0II - operadoras de seguros privados de assistência à saúde: as pessoas jurídicas constituída e reguladas em conformidade com a legislação específica para a atividade de comercialização de seguros e que garantam a cobertura de riscos de assistência à saúde, mediante livre escolha pelo segurado do prestador do respectivo serviço e reembolso de despesas, exclusivamente.

§ 002º - Incluem-se na abrangência desta Lei as entidades ou empresas que mantêm sistemas de assistência à saúde pela modalidade de autogestão.

§ 003º - A assistência a que alude o caput deste artigo compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, à manutenção e à reabilitação da saúde, observados os termos desta Lei e do contrato firmado entre as partes.

§ 004º - As pessoas físicas ou jurídicas residentes ou domiciliadas no exterior podem constituir ou participar do capital, ou do aumento do capital, de pessoas jurídicas de direito privado constituídas sob as leis brasileiras para operar planos e seguros privados de assistência à saúde.

§ 005º - É vedada às pessoas físicas a operações de plano ou seguro privado de assistência à saúde.

Art. 002º - Para o cumprimento das obrigações constantes do contrato, as pessoas jurídicas de que trata esta lei poderão:

00I - nos planos privados de assistência à saúde, manter serviços próprios, contratar ou credenciar pessoas físicas ou jurídicas legalmente habilitadas e reembolsar o beneficiário das despesas decorrentes de eventos cobertos pelo plano;

0II - nos seguros privados de assistência à saúde, reembolsar o segurado ou, ainda, pagar por ordem e conta deste, diretamente aos prestadores, livremente escolhidos pelo segurado, as despesas advindas de eventos cobertos, nos limites da apólice.

Parágrafo único - Nos seguros de assistência à saúde, e sem que isso implique o desvirtuamento do princípio da livre escolha dos segurados, as sociedades seguradoras podem apresentar relação de prestadores de serviços de assistência à saúde.

Art. 003º - Sem prejuízo das atribuições previstas na legislação vigente e observadas, o que couber, as disposições expressas nas Leis nºs 8078, de 11 de setembro de 1990 e 8080, de 09 de setembro de 1990, compete ao Conselho Nacional de Seguros Privados - CNSP, ouvido obrigatoriamente, o órgão instituído nos termos do art. 006º desta Lei, ressalvado o disposto no inciso VIII, regulamentar os planos privados de assistência à saúde, e me particular dispor sobre:

00I - a constituição, organização, funcionamento e fiscalização das operadoras de planos privados de assistência à saúde;

0II - as condições técnicas aplicáveis às operadoras de planos privados de assistência à saúde, de acordo com as suas peculiaridades;

III - as características gerais dos instrumentos contratuais utilizados na atividade das operadoras de planos privados de assistência à saúde;

0IV - as normas de contabilidade, atuariais e estatísticas, a serem observadas pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde;

00V - o capital e o patrimônio líquido das operadoras de planos privados de assistência à saúde, assim como a forma de sua subscrição e realização quando se trata de sociedade anônima de capital;

0VI - os limites técnicos das operações relacionadas com planos privados de assistência à saúde;

VII - os critérios de constituição de garantias de manutenção do equilíbrio econômico-financeiro, consistentes em bens, móveis ou imóveis, ou fundos especiais ou seguros garantidores, a serem observados pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde;

VIII - a direção fiscal, a liquidação extrajudicial e os procedimentos de recuperação financeira.

Parágrafo único - A regulamentação prevista neste artigo obedecerá às características específicas da operadora, mormente no que concerne à natureza jurídica de seus atos constitutivos.

Art. 004º - O artigo 033 do Decreto-Lei nº 073, de 21 de novembro de 1966, alterado pela Lei nº 8127, de 20 de dezembro de 1990, passa a vigorar com a seguinte redação:

"Art. 033 - O Conselho Nacional de Seguros Privados - CNSP será integrado pelos seguinte membros:

00I - Ministro de Estado da Fazenda, ou se representante legal;

0II - Ministro de Estado da Saúde, ou seu representante legal;

III - Ministro de Estado da Justiça, ou seu representante legal;

0IV - Ministro de Estado da Previdência de Assistência Social, ou seu representante legal;

00V - Presidente do Banco Central do Brasil, ou seu representante legal;

0VI - Superintendente da Superintendência de Seguros Privados - SUSEP, ou seu representante legal;

VII - Presidente do Instituto de Resseguros do Brasil - IRB, ou seu representante legal.

§ 001º - O Conselho será presidido pelo Ministro de Estado da Fazenda e, na sua ausência, pelo Superintendente da SUSEP.

§ 002º - O CNSP terá seu funcionamento regulado em regimento interno. "

Art. 005º- Compete à Superintendência de Seguros Privados - SUSEP, de acordo com as diretrizes e resolução do CNSP, sem prejuízo das atribuições previstas na legislação em vigor:

00I - autorizar os pedidos de constituição, funcionamento, cisão, fusão, incorporação, alteração ou transferência do controle societário das operadoras de planos privados de assistência à saúde;

0II - fiscalizar as atividades das operadoras de planos privados de assistência à saúde e zelar pelo cumprimento das normas atinentes ao funcionamento dos planos privados de saúde;

III - aplicar as penalidades cabíveis às operadoras de planos privados de assistência à saúde previstas nesta Lei;

0IV - estabelecer critérios gerais para o exercício de cargos diretivos das operadoras de planos privados de assistência à saúde, segundo normas definidas pelo CNSP;

00V - proceder à liquidação das operadoras que tiverem cassada a autorização para funcionar no País;

0VI - promover a alienação da carteira de planos ou seguros das operadoras.

§ 001º - A SUSEP contará, em sua estrutura, organizacional, com setor específico para o tratamento das questões concernentes às operadoras referidas no artigo 001º.

§ 002º - A SUSEP ouvirá o Ministério da Saúde para a apreciação de questões concernentes às coberturas, aos aspectos sanitários e epidemiológicos relativos à prestação de serviços médicos e hospitalares.

Art. 006º - É criada a Câmara de Saúde Suplementar como órgão do Conselho Nacional de Seguros Privados - CNSP, com competência privativa para se pronunciar acerca das matérias de sua audiência obrigatória, previstas no artigo 003º, bem como propor a expedição de normas sobre:

00I - regulamentação das atividades das operadoras de planos e seguros privados de assistência à saúde;

0II - fixação de condições mínimas dos contratos relativos a planos e seguros privados de assistência à saúde;

III - critérios normativos em relação aos procedimentos de credenciamento e destituição de prestadores de serviço do sistema, visando assegurar o equilíbrio das relações entre os consumidores e os operadores de planos e seguros privados de assistência à saúde;

0IV - estabelecimento de mecanismos de garantia, visando preservar a prestação de serviços aos consumidores;

00V - o regimento interno da própria Câmara.

Art. 007º - A Câmara de Saúde Suplementar é composta dos seguinte membros:

00I - Ministro de Estado da Saúde, ou seu representante legal, na qualidade de presidente;

0II - Ministro de Estado da Fazenda, ou seu representante legal;

III - Ministro de Estado da Previdência e Assistência Social, ou seu representante legal;

0IV - Ministro de Estado do Trabalho, ou seu representante legal;

00V - Secretário-Executivo do Ministério da Saúde, ou seu representante legal;

0VI - Superintendente da Superintendência de Seguros Privados - SUSEP, ou seu representante legal;

VII - Secretário de Direito Econômico do Ministério da Justiça, ou seu representante legal;

VIII - um representante indicado pelo Conselho Nacional de Saúde - CNS, dentre seus membros;

0IX - um representante de entidades de defesa do consumidor;

00X - um representante de entidades de consumidores de planos e seguros privados de assistência à saúde;

0XI - um representante indicado pelos órgãos superiores de classe que representem os estabelecimentos de seguro;

XII - um representante indicado pelos órgãos superiores de classe que representem o seguimento de autogestão de assistência à saúde;

XIII - um representante indicado pelos órgãos superiores de classe que representem a medicina de grupo;

XIV - um representante indicado pelas entidades que representem as cooperativas de serviços médicos;

XV - um representante indicado das entidades filantrópicas da área de saúde;

XVI - um representante indicado pelas entidades nacionais de representação da categoria do médicos;

XVII - um representante indicado pelas entidades nacionais de representação dos odontólogos;

XVIII - um representante indicado pelos órgãos superiores de classe que representem as empresas de odontologia de grupo;

XIX - um representante do Ministério Público Federal.

§ 001º - As deliberações da Câmara dar-se-ão por maioria de votos, presente a maioria absoluta de seus membros, e as proposições aprovadas por dois terços de seus integrante exigirão igual quorum para serem reformadas, no todo ou em parte, pelo CNSP.

§ 002º - Em suas faltas e impedimentos, o presidente da Câmara será substituído pelo SecretárioExecutivo do Ministério da Saúde.

§ 003º - A Câmara, mediante deliberação de seus membros, pode constituir subcomissões consultivas, formadas por representantes dos profissionais e dos estabelecimentos de serviços de saúde, das entidades vinculadas à assistência à saúde ou dos consumidores, conforme dispuser seu regimento interno.

§ 004º- Os representantes de que tratam os inciso VIII a XVII serão indicados pelas respectivas entidades e designados pelo ministro de Estado da Saúde. .

§ 005º - As matérias definidas no art. 003º e em seus incisos, bem como as de competência da Câmara, têm prazo de trinta dias para discussão e votação, após o que poderão ser avocadas pelo CNSP para a deliberação final.

Art. 008º - Para obter a autorização de funcionamento a que alude o inciso 00I do artigo 005º, as operadoras de planos privados de assistência à saúde devem satisfazer as seguintes exigências:

00I - registro nos Conselhos Regionais de Medicina e Odontologia, conforme o saco, em cumprimento ao disposto no artigo 001º da Lei nº 6839, de 30 de outubro de 1980;

0II - descrição pormenorizada dos serviços de saúde próprios oferecidos e daqueles a serem prestados por terceiros;

III - descrição de suas instalações e equipamentos destinados à prestação de serviços;

0IV - especificação dos recursos humanos qualificados e habilitados, com responsabilidade técnica de acordo com as leis que regem a matéria;

00V - demonstração da capacidade de atendimento em razão dos serviços a serem prestados;

0VI - demonstração da viabilidade econômico-financeira dos planos privados de assistência à saúde oferecidos, respeitadas as peculiaridades operacionais de cada uma das respectivas operadoras;

VII - especificação da área geográfica coberta pelo plano privado de assistência à saúde.

Parágrafo único - São dispensadas do cumprimento das condições estabelecidas:

00I - nos incisos 00I e 00V do caput, as operadoras de seguros privados a que alude o inciso 0II do § 001º do artigo 001º;

0II - nos incisos 0VI e VII do caput, as entidades ou empresas que mantêm sistemas de assistência privada à saúde na modalidade de autogestão, definidas no § 002º do artigo 001º.

Artigo 009º - As operados de planos privados de assistência à saúde só podem comercializar ou operar planos que tenham sido previamente protocolados na SUSEP, de acordo com as normas técnicas e gerais definidas pelo CNSP.

§ 001º - O protocolamento previsto no caput não exclui a responsabilidade da operadora pelo descumprimento das disposições desta Lei e dos respectivos regulamentos.

§ 002º - O número do certificado de registro da operadora, expedido pela SUSEP, dever constar dos instrumentos contratuais referentes aos planos ou seguros privados de assistência à saúde.

Art. 010 - É instituído o plano ou seguro-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria ou centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças relacionadas na Classificação Estatística Internacional de doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no artigo 012 desta Lei, exceto:

00I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental, assim definido pela autoridade competente;

0II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;

III - inseminação artificial;

0IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;

00V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados;

0VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar;

VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico, observado o disposto no § 001º deste artigo;

VIII - procedimentos odontológicos, salvo o conjunto de serviços voltados à prevenção e manutenção básica da saúde dentária, assim compreendidos a pesquisa, o tratamento e a remoção de focos de infecção dentária, profilaxia de cárie dentária, cirurgia e traumatologia bucomaxilar;

0IX - tratamento ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;

00X - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente.

§ 001º - As exceções constantes do inciso VII, podem ser a qualquer tempo revistas e atualizadas pelo CNSP, permanentemente, mediante a devida análise técnico-atuarial.

§ 002º- As operadoras definidas nos incisos 00I e 0II do § 001º do artigo 001º oferecerão, obrigatoriamente, o plano ou seguro-referência de que trata este artigo a todos os seus atuais e futuros consumidores.

§ 003º - Excluem-se da obrigatoriedade a que se refere o § 002º deste artigo as entidades ou empresas que mantêm sistemas de assistência à saúde pela modalidade de autogestão.

Art. 011 - É vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data de contratação dos planos ou seguros de que trata esta Lei após vinte e quatro meses de vigência do aludido instrumento contratual, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor.

Art. 012 - São facultadas a oferta, a contração e a vigência de planos ou seguros privados de assistência à saúde que contenham redução ou extensão da cobertura assistencial e do padrão de conforto de internação hospitalar, em relação ao plano referência definido no artigo 010, desde que observadas as seguintes exigências mínimas:

00I - quando incluir atendimento ambulatorial:

a) cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;

b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico e tratamento e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente;

0II - quando incluir internação hospitalar:

a) cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, admitindo-se a exclusão dos procedimento obstétricos;

b) cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada a limitação de prazo, a critério do médico assistente;

c) cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação;

d) cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, oxigênio, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar;

e) cobertura de taxa de sala de cirurgia, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, em território brasileiro, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato;

f) cobertura de despesas de acompanhante, no caso de pacientes menores de dezoito anos;

III - quando incluir atendimento obstétrico:

a) cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, ou seu dependente, durante os primeiros trinta dias após o parto;

b) inscrição assegurada ao recém-nascido filho natural ou adotivo do consumidor, no plano ou seguro como dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de trinta dias do nascimento;

0IV - quando incluir atendimento odontológico:

a) cobertura de consultas e exames auxiliares ou complementares, solicitados pelo odontólogo assistente;

b) cobertura de procedimentos preventivos, de dentística e endodontia;

c) cobertura de cirurgias orais menores, assim consideradas as realizadas em ambiente ambulatorial e sem anestesia geral;

00V - quando fixar períodos de carência:

a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;

b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;

0VI - reembolso, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário, titular ou dependente, com assistência à saúde, em casas de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização de serviços próprios, contratados ou credenciados pelas operadoras definidas no art. 001º, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo plano, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega à operadora da documentação adequada;

VII - inscrição de filho adotivo, menos de doze anos de idade, aproveitando os períodos de carência já cumpridos pelo consumidor adotante.

§ 001º - Dos contratos de planos e seguros de assistência à saúde com redução da cobertura prevista no plano ou seguro-referência, mencionado no art. 010, deve constar:

00I declaração em separado do consumidor contratante de que tem conhecimento da existência e disponibilidade do aludido plano ou seguro e de que este lhe foi oferecido;

0II - a cobertura às doenças constantes na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial da Saúde.

§ 002º - É obrigatória cobertura do atendimento nos casos:

00I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

0II - de urgência, assim entendidos os resultante de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.

§ 003º - Nas hipóteses previstas no parágrafo anterior, é vedado o estabelecimento de carências superiores a três dias úteis.

Art. 013 - Os contratos de planos e seguros privados de assistência à saúde têm renovação automática a partir do vencimento do prazo inicial de vigência, não cabendo a cobrança de taxas ou qualquer outro valor noa to da renovação.

Parágrafo único - Aos planos de seguros individuais ou familiares, aplicam-se as seguintes disposições:

00I - o prazo mínimo de vigência contratual de um ano;

0II - são vedadas:

a) a recontagem de carências;

b) a suspensão do contrato e a denúncia unilateral, salvo por fraude ou não pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias, a cada ano de vigência do contrato;

c) a denúncia unilateral durante a ocorrência de internação do titular.

Art. 014 - Em razão da idade do consumidor, ou da condição de pessoa portadora de deficiência, ninguém pode ser impedido de participar de planos ou seguros privados de assistência à saúde.

Art. 015 - É facultada a variação das contraprestações pecuniária estabelecidas nos contratos de planos e seguros de que trata esta Lei em razão da idade do consumidor, desde que sejam previstas no contrato inicial as faixas etárias e os percentuais de reajuste incidentes em cada uma delas, conforme critérios e parâmetros gerais fixados pelo CNSP.

Parágrafo único - É vedada a variação a que alude o caput para consumidores com mais de sessenta anos de idade, se já participarem do mesmo plano ou seguro, ou sucessor, há mais de dez anos.

Art. 016 - Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos planos e seguros tratados nesta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

00I - as condições de admissão;

0II - o início da vigência;

III - os períodos de carência para consultas, internações, procedimentos e exames;

0IV - as faixas etárias e os percentuais a que alude o caput do art. 015;

00V - as condições de perda da qualidade de beneficiário ou segurado;

0VI - os eventos cobertos e excluídos;

VII - as modalidade do plano ou seguro:

a) individual;

b) familiar; ou

c) coletivo;

VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;

0IX - os bônus, os descontos ou os agravamentos da contraprestação pecuniária;

00X - a área geográfica de abrangência do plano ou seguro;

0XI - os critérios de reajuste e revisão das contraprestações pecuniárias.

§ 001º- A todo consumidor titular de plano individual ou familiar será obrigatoriamente entregue, quando de sua inscrição, cópia do contrato, do regulamento ou das condições gerais do plano ou seguro privado de assistência à saúde, além de material explicativo que descreva, em linguagem simples e precisa, todas as suas características, direitos e obrigações.

§ 002º - A validade dos documentos a que alude o caput condiciona-se à aposição da rubrica do consumidor ao lado de cada um dos dispositivos indicados nos incisos 00I e 0XI deste artigo.

Art. 017 -

Fundamentação Constitucional

- Art. 001, 00I, 0IV - Art. 002 - Art. 005, XVII e LIV - Art. 044 - Art. 048 - Art. 062 - Art. 067 - Art. 152, 0II - Art. 170, 0IV - Art. 192, caput e 0II - Art. 194 , § 001º, 00V - Art. 195 - Art. 196

Resultado da Liminar

Prejudicada

Decisão Plenária da Liminar

Resultado Final

Decisão Monocrática - Prejudicado

Decisão Final

Decisão Monocrática Final

Tendo em vista que a Medida Provisória nº 1685 - 6 de 25 de novembro de 1998, foi revogada pela de nº 1730 - 7, de 07 de dezembro de 1998, cuja constitucionalidade está sendo questionada pela ADI nº 1930 - 9, julgo prejudicado o pedido pela perda do objeto (RI-STF, artigo 021, 0IX). Intime-se. Brasília, 14 de dezembro de 1998.

Incidentes

Ementa

Indexação

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